Rotes Kreuz: TRALI (Transfusion-Related Acute Lunge Injury)

02.02.10

TRALI (Transfusion-Related Acute Lunge Injury)

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

Hämovigilanzdaten des Paul-Ehrlich-Instituts (www.pei.de)

B. Keller-Stanislawski et al.: Frequency and severity of transfusion-related acute lung injury – German haemovigilance data (2006–2007); Vox Sang. 98 (2010): 70–77, Abstract

In der Jännerausgabe von Vox Sanguinis wurden Daten einer prospektiven Kohortenstudie publiziert:
http://www3.interscience.wiley.com/journal/123209231/issue
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122539857/HTMLSTART

Ergänzend ist zu erwähnen, dass die 2009 erstmals vergebene Auszeichnung Vox Sanguinis Best Paper Prize für eine Arbeit verliehen wurde, die sich auch mit TRALI befasst.
W. R. Mayr, P. F. W. Strengers (Editorial): Best paper prize of Vox Sanguinis for 2008; Vox Sang. 98 (2010): 1-1
Die prämierte Arbeit ist im August 2008 erschienen, der Preis wurde den Autoren in der Generalversammlung der ISBT am 16. November 2009 überreicht: A. Reil, B. Keller-Stanislawski, S. Günay, J. Bux: Specificities of leucocyte alloantibodies in transfusion-related acute lung injury and results of leucocyte antibody screening of blood donors; Vox Sang. 95 (2009): 313–317, Abstract

TRALI ist die häufigste Ursache transfusionsassoziierter Todesfälle, erst danach folgen Todesfälle bedingt durch ABO- Inkompatibilität oder anaphylaktische Reaktionen.

Ursachen von TRALI
Die Ätiologie ist noch nicht restlos geklärt. Nach dem heutigen Stand des Wissens dürften Spenderantikörper gegen Leukozytenantigene des Empfängers ein wesentlicher auslösender Faktor sein.

Hypothese: Bei Vorliegen von Leukozytenantikörpern (WBC-AK) kommt es zur Antigen(AG)-Antikörper(AK)-Reaktion, wenn der Transfusionsempfänger ein korrespondierendes Antigen auf seinen Leukozyten trägt (immun-mediierte TRALI). Es kommt zur Leukozytenaktivierung, in deren Folge die Zellen in den Lungengefäßen hängen bleiben (Trapping), sich Endothelschäden ausbilden, was letztlich zum klinischen Symptom des Lungenödems und zur fortschreitenden respiratorischen Insuffizienz führt.
Hypothese: 2-Hit-Modell: Durch die Grundkrankheit des Transfusionsempfängers kommt es zur Aktivierung der neutrophilen Granulozyten (Priming durch Zytokine etc.), durch bioaktive Substanzen (Lipide, Interleukin 8), die mittels Blutprodukten zugeführt werden, und es beginnt ein Prozess, der zu TRALI führt.
Hypothese: Das „Threshold Model“, von Bux und Sachs (2007) formuliert, verbindet Hypothese 1 und 2 und betont zusätzlich, dass, um TRALI auszulösen, ein kritischer Schwellenwert überschritten werden muss.

Nach den beschriebenen möglichen Entstehungsmechanismen ist TRALI vorrangig nach der Gabe von Fresh Frozen Plasma (FFP), Thrombozytenkonzentraten (TK) und Erythrozytenkonzentraten (EK) zu erwarten. Der SHOT-Report zeigte, dass ein hoher Plasmagehalt (250–300 ml) ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung von TRALI ist (www.shotuk.org/home.htm).
In Frankreich wird TRALI vorrangig bei der Gabe von EK und TK beobachtet, weil dort v. a. SD/FFP eingesetzt wird. Bei dieser Plasmapräparation kommt es zur Verdünnung der WBC-AK, und die Gefahr von TRALI ist somit geringer.

Diagnosekriterien für TRALI

Über die Häufigkeit des Auftretens von TRALI gibt es in der Literatur stark divergierende Angaben, was an den unterschiedlichen Diagnosekriterien liegen kann (Inzidenz bei Popovsky 1983 1:5000 bei plasmahältigen Blutprodukten, bei Chapman 2009 1:65.000 für FFP).

In der vorliegenden Arbeit wurden die Kriterien des Europäischen Hämovigilanz-Netzwerks verwendet:

Akutes respiratorisches Distress-Symptom innerhalb von sechs Stunden nach Gabe eines Blutprodukts
Bilaterale Lungeninfiltrate im Thorax-Röntgen
Ausschluss anderer Ursachen für die pulmonale Symptomatik

Weiterführende Informationen: Definitions on non infectious adverse events of transfusion, presented by Pierre Robillard at the Dublin Seminar: joint EHN - ISBT Definitions Homepage des European Haemovigilance Network, das in International Haemovigilance Network umbenannt wurde:
http://www.ihn-org.net/Portal.aspx

Alle klinischen Daten der vorliegenden Studie wurden an das PEI mittels eines Fragebogens übermittelt.

Antikörper-mediierte TRALI wurde diagnostiziert, wenn die klinischen Kriterien vorlagen und Antikörper gegen HLA oder Humane Neutrophile Alloantigene (HNA) im Spenderblut nachweisbar waren und der Empfänger für das nachgewiesene Antigen positiv typisiert werden konnte.
Die Testung auf HNA-Alloantikörper wurde nach den Empfehlungen ISBT Working Party durchgeführt (http://www.isbt-web.org/). Siehe auch Vox Sang 96 (2009): 266–269.

Abstufungen der Diagnosesicherung bei klinisch mittels EHN-Kriterien diagnostizierter TRALI:

Sicher: Nachweis von HLA Klasse I oder II spez. AK beim Spender mit korrespondierenden AG beim Empfänger oder HNA-AK gegen neutrophile AG >95 %
Wahrscheinlich: Nachweis von HLA Klasse I oder II spez. AK beim Spender, Empfänger nicht getestet, aber AG-Prävalenz <95 % und >70 %
Möglich: Nachweis von HLA Klasse I oder II spez. AK beim Spender, Empfänger nicht getestet, aber AG-Prävalenz <70 %

Innerhalb des Untersuchungszeitraums von 24 Monaten wurden 187 TRALI-Verdachtsfälle gemeldet. Davon wurden letztlich 44 bestätigt: 35 AK-mediierte TRALI und 9 nicht immunmediierte TRALI.
8 der 44 Patienten sind verstorben (18 %), 7 dieser Patienten erhielten Produkte von WBC-AK-positiven Plasmaspendern. Die Fatalitätsrate für FFP ist 1:285.000. Nur ein Patient verstarb nach TRALI, ausgelöst durch die Gabe von EK.

Immunmediierte TRALI:
WBC-AK fanden sich bei 40 Spendern. Auffallend ist der hohe Frauenanteil (39 Frauen und ein Mann). 34 der 39 Frauen hatten eine positive Schwangerschaftsanamnese. WBC-AK, die mit AG der Empfänger reagierten, fanden sich ausschließlich bei Spenderinnen. 26 Frauen hatten Plasma, eine Thrombozyten und eine weitere Erythrozyten gespendet.